Una auditoría interna reveló un esquema sistemático de irregularidades, en prestaciones oftalmológicas en varias provincias.
Hugo Roldán
El Federal Noticias
BUENOS AIRES.- En las últimas horas tomó estado público el resultado de una auditoría del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI), en la que se identificó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintos puntos del país, con patrones de sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados.
Los datos surgen de una nueva auditoría interna y que se suma a una serie de investigaciones previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas.
Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados. Los auditores del organismo detectaron que los mismos patrones se repiten entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en las provincias de: Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia. En estos lugares se registraron cientos de casos por prestador y una concentración de recetas en determinados profesionales que supera con creces el promedio nacional.
La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío. La más extendida es la sobrefacturación de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduación, correspondientes a módulos de menor valor, pero facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. El afiliado recibía un producto económico, mientras PAMI abonaba uno premium. La diferencia es contundente: un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204.
La segunda modalidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia clínica, estudios de fondo de ojos o topografías nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico. Se sumó la manipulación del sistema de consultas: primeras consultas facturadas como “consultas de seguimiento”, de mayor valor, y el uso deliberado de códigos para inflar la facturación.
Otro patrón detectado, es el de circuitos cerrados con conflicto de interés: médicos que derivaban de manera sistemática a una única óptica, en varios casos con vínculo familiar directo.
En todos los casos quedó demostrado el abuso del sistema OME, lo que derivó en denuncias penales por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados está radicado en la Justicia Federal de Rafaela, provincia de Santa Fe. El fiscal federal Jorge Gustavo Onel solicitó la elevación a juicio oral de la causa contra un médico de 72 años, identificado como A. J. M., y una farmacéutica titular de un comercio del rubro, G. V. B., por defraudación contra la administración pública. El pedido se presentó ante el juez federal subrogante Aurelio Cuello Murúa.
La investigación determinó que los imputados confeccionaron 636 prescripciones apócrifas a nombre de 78 jubilados que no pertenecían a la cápita del médico acusado. El dato técnico que cerró el circuito fue el rastreo de las direcciones IP desde las que se emitieron las recetas electrónicas: todas correspondían a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia.
Las acciones legales contemplan sanciones administrativas y penales según el nivel de desvío. Desde el organismo remarcan que la atención al afiliado queda garantizada en todo momento y que el objetivo no es recortar prestaciones, sino desarticular los mecanismos de fraude y asegurar que los recursos lleguen a los jubilados. “Esta gestión no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos”, expresó un funcionario del PAMI.
Fuente Infobae